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张正丰医院
腰椎融合术、腰椎间盘髓核摘除术、胸腰椎骨折的复位固定或成形术、颈椎前路融合术，这4种手术是脊柱外科最常见手术。对普通医生，腰后颈前手术差不多可以占80%的工作量。其中，腰椎融合术也是脊柱外科内固定耗材最大的手术。下图或类似图片经常被见于各种脊柱会议，依照手术入路的角度，本文做一个简单的个人评价。
（腰椎融合术的入路和术式，图片来自网络，版权归原作者所有）
PLIF，90度操作（后路），对神经根和硬膜囊牵拉严重，产生神经症状的可能性大。在可行TLIF的情况下，PLIF多数情况下属于应被淘汰的手术方式。遗憾的是，医院这种手术的比例还不少。
TLIF，45度操作（侧后路），通过切除上下关节突（或部分椎板），在kambin三角区域安放cage，对神经干扰少。本手术兼顾减压和融合，目前是适应征最广的腰椎融合术式，目前也是美国最常见的融合手术。如果采用Wiltse多裂肌与最长肌间隙入路的misTLIF技术，对肌肉组织损伤更小。这也是我本人推崇和采用最多的融合术。
ELIF（endoLIF），30度操作（侧后路），为经椎间孔PELD的进阶融合版，通过内镜切除上关节突，通过kambin三角区域减压和安放cage。相对于其他后路融合，对肌肉损伤最少。本手术也兼顾减压和融合，算得上真正意义的微创减压融合术。医院和医生在少量开展，也有循证级别不高的先锋文章发表。但目前的困境是，椎间孔快速成形、椎间隙植骨床处理效率、cage形态和大小以及安放对行走根和出口根的可能损伤、腰5骶1间隙应用等。这些问题没有完全解决以前，手术效果和质量远不及misTLIF技术。我对这个手术持非常肯定的期待态度，认为是腰椎微创减压和融合的终极术式。
XLIF（DLIF），0度操作（侧路），通过劈开腰大肌在椎体的侧方融合。从融合角度讲，这种方式可以安放宽大cage，支撑前中柱，为最好方式。从减压角度讲，可以间接减压，高手可以直接减压，但不及后路减压。从损伤上讲，在下腰椎损伤腰神经的风险比较大，较其他融合方式比例高。在OLIF的冲击下，这种手术方式不论在美国还是在中国呈下降趋势。
OLIF，-30度操作（侧前路），在血管和腰大肌之间的间隙进行侧方融合。与XLIF一样可以安放宽大cage和间接减压，单从微创、融合和神经风险上讲，是目前腰椎最好的融合方式。其不能直接减压和不能用于腰5骶1间隙的缺点，使其适应症较misTLIF少了很多。
ALIF，-90度操作（前路），主要用于腰5骶1间隙和腰椎椎间盘置换术，适应症少，为腰椎融合术的必要补充。
总结我的个人观点，兼顾直接减压和融合选择misTLIF，主要用于融合和间接减压选择OLIF，未来的前景在于endoLIF，其他融合方式作为特殊情况下的必要选择。
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