手术介绍
椎板成形术也称为椎管成形术，始于年Hirabayashi对相关技术的报道。年，他报道了一种技术，称为“扩大开门椎板成形术”，通过铰链侧的简单缝合稳定开门效果。从那以后，出现了许多相关的改良技术。其中，法国式开门技术（中线开门）和Z-成形术代表两种基本的术式。以后，也出现了用微型钛固定板和同种异体骨质来维持开门效果的方法。颈椎椎板成形术的临床疗效非常显著，Hirabayashi报道颈椎扩大成形术的5年随访的有效率为62%。颈椎椎板成形术的主要优点是可以维持颈椎的生理前凸并保持颈椎的活动功能。对于脊髓型颈椎病，椎板扩大开门成形术与前路手术和后路椎板切除减压术一样，成为一种重要的手术方法选择。
手术适应证与禁忌证
多节段的先天性颈椎管狭窄、颈椎退变或后纵韧带骨化所致的颈椎管狭窄导致的脊髓型颈椎病，颈椎弧度为前凸或中立位。
1、单节段或双节段狭窄。
2、矢状面上后凸。
3、前方脊髓的局限性严重致压。
4、主要为根性症状。
入路解剖
项韧带：从颈椎棘突尖向后扩展成三角形板状的弹性膜层。
斜方肌：是将头部和肩部向后拉的背部肌肉，是颈部皮下的第一层肌肉。
夹肌：起自项韧带下部和上位胸椎棘突，肌纤维斜向外上方，分为二部，即头夹肌和颈夹肌。
头半棘肌：位于颈背部，于夹肌之下，且在颈最长肌和头最长肌的内侧。
颈半棘肌：以一串腱和肌肉纤维起始于上方五段或五段胸椎的横突上，且附着至第二至第五段颈椎的棘突上。
多裂肌：多裂肌位于半棘肌的深层，由许多小束肌肉组成，它们由髂后上棘开始一直延伸至颈椎起点位于脊椎两侧，方向向棘突。
颈椎结构
*韧带：又称弓间韧带，为*色弹性纤维组织构成外形为扁平状，位于上下椎板之间。起自上椎板下缘前面，下缘止于下位椎弓板上缘和后面。
颈椎存在横突孔，椎动脉经此孔向上进入大脑，是供应脑部血流的血管之一。
颈椎包括棘突、上关节突、下关节突、横突共7个突起。
椎弓板后方依次是*韧带、硬脊膜后间隙、硬脊膜、蛛网膜、软脊膜、后纵韧带、椎体，在单开门椎管扩大成形术中，避免损伤硬脊膜及其下的脊神经和神经根。
手术步骤
入院诊断为：后纵韧带骨化致C3-C6颈椎管狭窄致脊髓型颈椎病，拟行颈椎椎板成形术。
1、患者俯卧位,胸部髂前上棘垫软垫，悬空腹部，膝关节屈曲；使用Mayfeild头架固定头部，颈椎轻度屈曲，双肩部使用胶带进行纵向牵引，手术台后倾大约30度，使屈曲的颈椎平行于水平面。
2、消*范围：上至颅顶，下至两腋窝连线，两侧至腋中线。
3、铺巾：无菌巾--中单--大单---手术贴膜。
4、根据手术节段选择手术切口水平和切口长短，一般比手术节段向上下增加1到2个节段的长度作为切口范围，无菌记号笔颈部后正中线（C2-C7）作标记。
5、用手术刀沿颈部标记做纵行切口。
6、切开皮肤及皮下组织后显露深筋膜，扪清棘突位置，确定后正中线。
7、电刀切开项韧带，利用梳状撑开器撑开两侧肌肉，电刀切至棘突（首先暴露的是第7颈椎棘突）。
8、到达棘突后，放置单钩撑开器，电刀将两侧肌肉自骨膜下向两侧剥离，椎板剥离至两侧块外侧缘（过度向外显露可损伤颈神经背支造成术后颈部肌肉乏力和皮肤感障碍；如果不做融合，应保持关节囊的完整，保留C2和C7棘突肌肉上的附着点）。
9、剥离一侧，用纱布填塞压迫止血。
10、同样方法将对侧肌肉剥离至椎板外侧缘，并用纱布填塞止血。
11、电刀于C3~C6侧块内侧缘与椎板交界处画线标记确定切磨椎板的部位（椎板和侧块之间即为开槽的位置，此处距脊髓外界尚有足够空间，一方面可达充分减压；一方面在操作时不易损伤神经结构）。
12、用球磨钻在开门侧块沿标记线制作纵型骨槽（中央旁型以受压侧作为开门侧，中央型压迫一般从左至右开门）。
13、用球磨钻在开门侧块联合处制作纵型骨槽，切磨椎板时使用注射器局部滴生理盐水，以利于局部降温及冲洗磨出的粉末，球磨钻磨至*韧带为止，避免损伤脊髓。
14、C3~C6开门侧依次磨至*韧带层次。
15、磨钻在铰链侧手术节段侧块与椎板交界处向椎管方向磨去椎板外板、骨松质并换较小直径的钻体验磨薄内板作为“门轴”（一般磨穿外板会有漏空的感觉）。
16、颈椎C3~C6依次制作铰链侧楔形骨槽。
17、椎板骨质渗血使用骨蜡止血（铰链侧椎板未渗血处避免涂骨蜡，这有助于骨断端的融合，铰链侧的骨质融合对于此手术成功与否很重要）。
18、枪状咬骨钳咬除手术节段上椎板间的*韧带，注意下钳深度，勿压迫脊髓或损伤硬脊膜。
19、同样方法咬除节段下椎板间及开门侧骨槽下的*韧带。
20、使用特别的持骨钳将手术节段椎板由开门侧翻向铰链侧（如果翻转困难，可使用骨膜剥离子小心将残端翘起辅助操作），翻至开门侧两断端相距1cm（8~12mm),铰链侧门轴自然闭合。
21、将Z形钛板放置于开门侧，钛板一端固定于侧块处，另一端固定于棘突根部。
22、钻头有预装的阻滞器，应用钻头准备螺孔，便于螺钉置入。
23、选择合适长度的直径2mm自攻钉固定钛板，进钉时椎板侧垂直进钉，侧块侧垂直或稍向外，注意勿穿透对侧皮质造成脊髓、神经根或椎动脉损伤。
24、同样方法于C4~C6椎板上放置钛板，螺钉固定（如果螺钉置入后有松动现象，可换用直径为2.4mm直径的螺钉）。
25、逐层关闭伤口。
26、颈托固定4~6周。
医学插画by小叽健二
参考文献：A/O脊柱手册
医学顾问
高阳，医学博士，医院骨科主治医师，毕业于第二医院脊柱外科。专业从事一线的脊柱外科临床、教学、科研工作，尤其以颈椎伤病、腰椎伤病为专业特色，以脊柱侧弯及后凸畸形为主攻方向，积累了一定的诊疗经验。医疗专长：1.颈椎伤病、颈椎后纵韧带骨化症的综合治疗。2.腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症以及腰椎骨折等腰椎伤病的综合治疗。3.脊柱侧弯、脊柱后凸等脊柱畸形疾病的诊断治疗。4.各类脊柱脊髓创伤性疾病的综合治疗。
高瑞，医学博士，汉族，中共*员，第二医院脊柱外科主治医师、讲师。现担任上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会青年委员，中国残疾人康复协会肢体残疾康复专业委员会委员。从事脊柱外科临床、科研及教学工作10年，在脊柱畸形、脊柱退变性疾病、脊柱创伤及脊柱肿瘤的诊治和科研方面积累了一定经验。年参加医疗队医院援建1年，获得柬埔寨国防部颁发的“和平友谊骑士勋章”。共发表SCI期刊收录论文10篇，累计影响因子30分，主持国家自然科学基金青年项目、上海市自然科学基金青年项目各一项，入选上海市“晨光人才”计划。
（本文的成稿也凝聚了*婷女士前期梳理资料所付出的艰苦努力，在此特别致谢！）
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