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认识胰腺癌从腹痛消瘦*疸开始
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
胰腺癌、腹痛、消瘦、*疸。
腹痛、体重减轻和*疸是最常见的症状，其次有乏力、纳差、腹泻、腹胀、发烧等。
胰腺癌沿神经鞘转移压迫或侵蚀神经丛，可导致持续性剧痛。
*疸是常见的体征，*疸伴有可触到的膨大的胆囊是胰头癌的重要诊断依据。
胰腺癌B超直接征象有胰腺的局部肿大、形态不规则、边缘轮廓不整齐、肿瘤内部回声异常等。
当患者有腹痛、消瘦和*疸等胰腺癌的典型症状时，多属晚期，诊断不难。大多数胰胰腺癌早期表现含糊不清，实验室检查缺乏特异性，因此早期诊断较困难。
胰腺癌的治疗虽以手术治疗为主，但相当多的病例就诊时已属中晚期而无法作根治性切除。
胰腺癌对放化疗不敏感，且晚期患者常伴有严重的消耗性症状，如恶液质、吸收不良、腹痛等，大部份病人不能耐受足量化学治疗。
晚期胰腺癌有顽固性疼痛。
胰腺癌早期诊断困难，预后极差，症状出现后，平均生存期为9个月，5年生存率不到2%。
亦称恶液质。表现为极度消瘦，皮包骨头，形如骷髅，贫血，无力，完全卧床，生活不能自理，极度痛苦，全身衰竭等综合征。多由癌症和其他严重慢性病引起。可看作是由于全身许多脏器发生障碍所致的一种中*状态。此症的发生多指机体处于严重的机能失调状态。
恶液质是指恶性肿瘤晚期的一种状态，可能患者极度消瘦、重度贫血、低蛋白血症，然后不能进食或者食欲很差，出现皮包骨头这种情况。这是病情进展到终末期的一个表现，没有太好的治疗办法，只能够应用营养支持的药物，比如输注脂肪乳、氨基酸，还可以申请输注红细胞、血浆等纠正贫血，改善这种恶液质的状态。
恶性肿瘤终末期消耗是非常大的，虽然患者没有什么剧烈的活动，但还是比正常人消耗较大，可以适当补充些高蛋白饮食。如果患者能吃点东西，可以补充一些像鱼肉、鸡蛋、蛋白粉等等，提高患者的营养状态，改善恶液质，有助于延长生存期。
胰腺是兼有外分泌和内分泌功能的器官，位于十二指肠与脾之间，横卧于腹膜后位胰腺肿瘤可分为来源于导管腺上皮和胰腺岛细胞的两大类肿瘤，前者以胰腺癌为最常见，后者有胰岛素瘤和胃泌素瘤等。后者治疗以手术切除为主，本文重点论述胰腺癌的药物治疗。
近年来胰腺癌的发病率在世界各国有明显增加的趋势，其病因至今未完全明确，一般认为可能由多种因素长期共同作用的结果。流行病学检查表明与吸烟、饮酒、高脂肪与高动物蛋白饮食、某些化学致癌物质、内分泌代射紊乱及遗传等因素有关。分子生物学研究表明原发胰腺癌细胞中K-ras的扩增。胰腺癌常与慢性胰腺炎并存，但迄今未能证明慢性胰腺炎是胰腺癌的发病因素。
胰腺癌临床表现隐匿，初发病时多无特征性表现，不易早期发现，确诊时大多已属晚期，故手术切除率及5年生存率均低。近年来我国先后召开了多次全国胰腺疾病专题讨论会及有关胰腺疾病影像学诊断座谈会，对胰腺癌的早期诊断问题进行了深入研究。目前，应用血清生化学、肿瘤标记物与影像学联合检查，可发现一些较早期的胰腺癌，提高了手术切除率及生存率。
胰腺癌按解剖部位分为胰头癌、胰体癌及胰尾癌；其中胰头癌最多见，胰体癌次之，胰尾癌再次之，晚期可表现为弥漫性病变。
胰腺癌的组织类型以导管细胞癌最多见，约占90%，为白色多纤维易粘连的硬癌，由于早期缺乏症状，故在被发现时肿块常已达5厘米以上。起源于胰腺泡细胞癌较少见，为柔软的肉质样癌瘤。5%的胰腺癌来自胰岛细胞，其它有未分化癌、胰母细胞癌、癌肉瘤等。
胰腺肿瘤可沿胰管或胰内淋巴结扩散，在胰内可存在多个癌中心。胰头癌极易压迫或侵及邻近脏器或组织如胆总管末端、十二指肠而引起梗阻性*疸及出血；胰体及胰尾癌导致腹膜转移和癌性腹水。
淋巴转移出现较早，胰头癌常转移至幽门上、下淋巴结，也可累及胃、肝、肠系膜和主动脉周围；也可沿肝镰状韧带的淋巴结而转移至锁骨上淋巴结。
经门静脉转移至肝为最常见，从肝静脉侵入肺部再经体循环转移至骨、肾、肾上腺等组织。
胰腺癌沿神经鞘转移压迫或侵蚀神经丛，可导致持续性剧痛。
胰腺癌对放射治疗不敏感，临床治疗价值不十分显著。
一、症状
胰腺癌的临床症状取决于癌肿初起部位、胆管、胰管梗阻情况、胰腺破坏程度及有无转移癌。腹痛、体重减轻和*疸是最常见的症状，其次有乏力、纳差、腹泻、腹胀、发烧等。
1、腹痛：75%以上的患者有腹痛。典型的部位是中上腹和左季肋部，可向背部、前胸、右肩胛部放射；早期为定位不清楚的钝痛和隐痛，随着病情进展可有阵发姓绞痛或持续性剧痛。过去认为无痛性*疸是胰腺癌的特点，实际上有*疸面无痛者只占15%。
2、体重减轻：90%的患者有迅速而明显的体重减轻，在一段时间内消瘦是唯一的症状，晚期患者常呈恶液质状态。
3、*疸：70%的患者在病程中出现*疸。以胰头癌多见，早期胰体、胰尾癌可无*疸，晚期癌肿侵及胰头或转移引起肝内、外胆管阻塞时出现*疸。*疸为阻塞性、进行性加深，个别病例因肿瘤周围炎症与水肿暂时消退及癌组织坏死、脱落等原因可暂时消退。患者皮肤呈深*带绿色，伴浓茶样尿液、陶土样大便、皮肤搔痒。
二、体征
*疸是常见的体征，*疸伴有可触到的膨大的胆囊是胰头癌的重要诊断依据。由于胆汁郁积或癌转移可扪及到肝肿大。由于胰腺深藏在腹腔后部，一般不易触到癌肿本身，可有局都压痛；在晚期癌深触诊时可扪及到坚硬结节样压痛的肿块。晚期有腹水征及锁骨上坚硬而肿大的淋巴结等。
三、实验室检查
当癌肿引起阻塞性*疽时，血清胆红素明显增高，以间接胆红素为主。癌肿梗阻胰管或并发胰腺炎时，血清淀粉酶或脂肪酶含量有增多；癌肿破坏胰岛细胞时，常有高血糖或糖耐量试验异常。
血清癌胚抗原(CEA)测定，70%胰腺癌患者可升高；但在慢性胰腺炎或其它消化道肿瘤时也有阳性结果。CEA可用于胰腺癌手术前、后的动态随访，定期测定CEA对预测癌肿复发有参考价值。
国内外曾报道过CA19-9(单涎酸神经节苷酯)、POA(胰胎抗原)、TPA(组织多肽抗原)诊断胰腺癌的价值，目前认为CA19-9是最有价值的胰腺癌标志，据医院报告诊断率达90%。
四、影像学检查
1、B超：影像学检查中最有意义的是B超，其主要优点是迅速、准确、低廉及无创伤性，是目前较理想的初筛诊断法，阳性率达90%，确诊率为80%。胰腺癌B超直接征象有胰腺的局部肿大、形态不规则、边缘轮廓不整齐、肿瘤内部回声异常等。间接征象有胰头癌压追胆管引起近端胆管扩张、胆囊肿大，胰管的扩张与中断；胰腺肿块常使附近的门静脉与下腔静脉受压变窄。
2、CT：CT对腺癌的确诊率达80%以上，但价格较贵，不适宜大量、经常的进行。CT扫描可发现胰腺肿块或局部增大、轮廓不规则，病变区密度不均匀。平扫时由于肿瘤密度与胰腺实质密度相似，极易漏诊。胰腺癌为少血管瘤，故增强扫描时大多数肿块强化不明显，而呈低密度影，周围正常胰腺强化明显且密度均匀，使肿瘤轮廓形态显示更为清楚。因注法薄层动态增强CT扫描时，这种密度差异改变更为明显，目前被公认为是胰腺肿瘤最佳CT检法，尤其是对发现早期胰腺癌的肝内有无转移灶更有帮助，值得推广应用。
3、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）:ERCP对患者有一定的痛苦，且不能做早期诊断，不宜作为第一步检查。先作纤维十二指肠镜检查，可直接观察胃、十二指肠有无受压、有无转移癌和十二指肠乳头变化。注入造影剂后，在胰腺癌病例显示胰管及其分枝的狭窄、阻塞、变形或断裂等征象。还可以从胰管中吸取胰液检查癌细胞。
4、选择性动脉造影：是一种损伤性检查，也不作为早期诊断的方法。在显示胰体或胰尾癌时可能比B超或CT有效。如胰腺癌已显示被脾动脉、肝动脉或肠系膜上动脉等包绕或肿瘤已造成门静脉、脾静脉或肠系膜上静脉等血管闭塞，常为不可切除的肿瘤。
5、细针穿刺活检：在B超或CT引导下经皮穿刺胰腺肿块，吸取活组织涂片查癌细胞，可获得病理学确诊。手术探查胰腺时，用细针穿刺胰腺活检较刀切楔型组织活检更安全。
当患者有腹痛、消瘦和*疸等胰腺癌的典型症状时，多属晚期，诊断不难。大多数胰胰腺癌早期表现含糊不清，实验室检查缺乏特异性，因此早期诊断较困难。近年来影像技术发展迅速，尤其是B超的广泛使用，提高了胰腺癌的检出率。对可疑病例综合使用有效的血清学检查和影像技术，可发现更多的早期病例。
胰腺癌的临床分期：准确分期，即结合手术切除或探查与病理检查的TNM分期，对估计预后、考虑治疗决策及对比治疗效果等都是非常必要的。
表16-1胰腺癌TNM分期标准(手术判断)
T原发肿瘤
T1:原发肿瘤未超出胰腺。
T2:已累及十二指肠、胆管或胃，仍可手术切除。
T3:外浸较广，无法手术切除。
Tx:外浸不明确或未记录。
N区域淋巴结受累
N0:区域淋巴结未受累。
N1:已累及区域淋巴结。
Nx:区域淋巴结受累不明确或未记录。
M远处转移
M0:无远处转移。
M1:有远处转移。
Mx:远处转移不明确或未记录。
1期:T1N0M0，T1NxM0
T2N0M0，T2NxM0
TxN0M0，TxNxM0
2期:T3N0M0，T3NxM0
3期:T1N1M0，T2N1M0
T3N1M0，TxN1M0
4期:T-N-M1
术后残余肿瘤
R。没有残余肿瘤
R1微小的残余肿瘤
R2肉眼可见的残余肿瘤
1、*疸性肝炎：有肝炎接触史，*疸初起时伴转氨酶升高，*疸多在2~3周后逐渐消退，碱性磷酸酶多正常。
2、胆石病：腹痛多呈阵发性绞痛，急性发作期有发热和白细胞升高，*疸多在短期内消退或有波动，无消瘦。
3、原发性肝癌：多有肝炎或肝硬化史，肝肿大，血清甲胎球蛋白多升高，影像学检查显示肝占位。
4、胃癌:腹痛与饮食有关，多有慢性胃病史，*疸少见、X线钡餐或胃镜可鉴别。
5、慢性胰腺炎：可出现胰腺肿块和*疸，酷似胰腺癌；而胰腺深部癌压迫胰管的周围组织也可引起慢性炎症。慢性胰腺炎有不同程度的胰功能减退，X线腹部平片显示胰腺有钙化点，联合检查CA19-9和CEA等癌标志有助于两者的鉴别。
一、手术治疗
胰腺癌的治疗虽以手术治疗为主，但相当多的病例就诊时已属中晚期而无法作根治性切除。胰头癌的切除机会较胰体、胰尾癌的机会大，过去早期诊断困难，胰头癌的手术切除率在15%左右；近年来，早期检出率的提高和手术指征的放宽，胰头癌的切除率达50%。
二、放射治疗
多用60钴治疗机或直线加速器产生射线，总量40~60Gy，照射范围由B超或CT检查决定。因胰腺癌对放射治疗不敏感，临床治疗价值不十分显著。有采用手术中照射，因其可大剂量一次直接照射病变区，可望延长生存期。
三、化学治疗
晚期胰腺癌或手术前、后病例均可进行化学治疗。因胰腺癌对化疗不敏感，且晚期患者常伴有严重的消耗性症状，如恶液质、吸收不良、腹痛等，大部份病人不能耐受足量化学治疗。此外，胰腺位于腹膜后，客观疗效的观察受到一定的限制，判定疗效的标准不一以，因而疗效结果报告差异很大，重复性较低。
四、内分泌治疗
实验证实胰腺细胞中有雌激素受体存在，上皮生长因子、胰岛素类生长因子、雄激素、缩胆囊素能刺激腺癌细胞的生长。体外培养胰腺癌细胞或动物移植性肿瘤模型均显示内分泌治疗有一定作用。
五、导向治疗
人体胰腺癌细胞表面有A抗原，小鼠单抗A(MABA)能与73%胰腺癌细胞亲和反应腺癌细胞上清液的结合率仅占9%。由此提示存在于胰腺癌患者血液中的A抗原极少，MABA,可能是一种合适的免疫导向载体。
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六、综合治疗
综合治疗是当今肿瘤治疗的总趋势，胰腺癌的综合治疗包括中医治疗及早跟进，手术前、后给予中医治疗的及早跟进，对于改善胰腺癌患者的临床症状，减轻患者的痛苦，提高患者的生存质量，延长生存时间，控制和减少胰腺癌并发症的发生，均有积极的临床意义。
七、对症治疗
晚期胰腺癌有顽固性疼痛者，应按世界卫生组织推荐的三阶梯止痛疗法控制疼痛。必要时给予神经丛或交感神经节阻滞疗法。有阻塞性*疸者给予Vit大鸟“k”;出现糖尿病症状者，给予胰岛素治疗，由于胰酶不足而发生脂肪泻者给予胰酶制剂。
胰腺癌早期诊断困难，预后极差，症状出现后，平均生存期为9个月，5年生存率不到2%。JohnsHopkins医学研究所Yeo教授根据该院报道的的例胰腺癌的资料认为预后良好的因素为：整倍体的肿瘤DNA，瘤体较小、无淋巴结转移以及手术切除边缘阴性。
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